Tarikh :                                         .

Pengarah,

Jabatan Penilaian dan Pengurusan Harta,

Jalan Datuk Haji Ahmad Said,

12000 Butterworth.

Tuan

Saya/Kami :                                                                                                                                 .

Beralamat    :                                                                                                                                                                                                                                                                                       .

Dengan ini memaklumkan bahawa premis saya seperti dinyatakan di bawah adalah kosong dan untuk disewa seperti yang diperuntukkan di bawah Seksyen 162 (2) Akta Kerajaan Tempatan 1976

Alamat Premis yang kosong

Mukim / Seksyen

Daerah

Rujukan Jabatan

No Akaun

Bahagian Premis Kosong

Seluruh / Tkt Bawah / Tkt Satu / Tkt Dua

Tkt Tiga / Tkt Empat / Tkt Lima / Sebahagian

[ sila batal yang mana tidak berkenaan ]

Sewa yang diminta

RM                                     sebulan

Tandatangan Pemohon

:

No. telefon

:

H/P

: